附件5：《2016--2017年度“心理咨询工作先进个人” 推荐表》

2017-04-07

附件5

“2016-2017年度心理咨询工作先进个人” 推荐表


姓名

性别

民族

照片
出生年月

籍贯

政治面貌


身份证号

联系方式




学历

职称

咨询师
等级


工作单位

职务




推荐人
姓名 ：           联系电话：





受训经历
（培训、督导、个人体验）














咨询经历

















优秀案例报告






案例报告可围绕来访者信息，来访者主诉（症状、症状的发生、发展过程），咨询目标，咨询过程（使用疗法、治疗中关键时刻），个案概念化，咨询效果及回访等方面。






所在单位意见




               

（盖章）

                 年  月  日





协会审核意见





                                 （盖章）
                                              年  月  日







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